NIVEL: Eerste en tweedelijn zijn niet per definitie communicerende vaten

Het NIVEL heeft onderzoek gedaan naar het antwoord op de vraag in hoeverre de eerste lijn (en dan met name huisartsenzorg) en de tweede lijn communicerende vaten zijn in, die zin dat meer inspanningen in de eerste lijn gepaard gaan met minder zorggebruik in de tweede lijn. Het betreft een vervolganalyse op het in 2013 door NIVEL gepubliceerde rapport ‘Ruimte voor substitutie?: verschuivingen van tweedelijns- naar eerstelijnszorg.’

In het door het Ministerie van VWS geïnitieerde en met eerstelijns belangenorganisaties gesloten Bestuurlijk Akkoord eerste lijn 2014-2015 zijn ambities voor een verdere doorontwikkeling van de eerstelijnszorg betreft. Eén van die ambities is substitutie; in het Bestuurlijk Akkoord omschreven als het “sturen op verplaatsing van tweedelijns zorg naar de eerste lijn en het voorkomen dat mensen onnodig worden doorverwezen naar duurdere vormen van zorg”. Om dit te bewerkstelligen werd er een additionele groei van het budgettair kader huisartsenzorg beschikbaar gesteld.

In 2013 werd door het NIVEL onderzoek gedaan naar deze ambitie (Rapport ‘Ruimte voor substitutie?: verschuivingen van tweedelijns- naar eerstelijnszorg.’) en belangrijkste bevinding uit dat onderzoek was dat er, onder bepaalde voorwaarden en voor bepaalde aandoeningen, ruimte is voor substitutie. Daarvoor zijn enkele randvoorwaarden waaraan voldaan moet worden, zoals het maken van goed afspraken, het creëren van vertrouwen tussen (eerste- en tweedelijns) zorgverleners, duidelijkheid over de bekostiging en afstemming op de lokale omstandigheden.

Met de studie van dit jaar wil het NIVEL het substitutiepotentieel in kaart brengen, te onderzoeken of er sprake is van communicerende vaten tussen de eerste- en tweede lijn. Gaat meer zorg in de eerste lijn leiden tot minder zorg in de tweede lijn en (in mindere mate) vice versa. Ook is onderzocht in hoeverre een huisartsenverwijzing ten grondslag ligt aan tweedelijns zorggebruik; oftewel in welke mate werkt de huisartsenverwijzing als sturingsmiddel. Voor dit onderzoek is vooral gebruik gemaakt van de gegevens uit de NIVEL Zorgregistraties eerste lijn en van Vektis, die hiervoor aan elkaar gekoppeld waren.

Het onderzoek heeft geleid tot de volgende bevindingen:

• er is veel variatie tussen huisartsenpraktijken in tweedelijns zorggebruik van hun patiënten.

Er zijn verschillen vastgesteld tussen 32% en 48% (na correctie voor patiëntkenmerken). Bepalende factoren voor zorggebruik in de tweede lijn zijn met name patiëntkenmerken als leeftijd en het hebben van (meerdere) chronische aandoeningen. Kenmerken van de huisartsenpraktijken en proceskenmerken (m.b.t. patiëntcontacten) spelen nauwelijks een rol. Er is geen aanwijzing voor bestaan van communicerende vaten;

• hoger zorggebruik in de eerste lijn gaat samen met een lager zorggebruik in de tweede lijn voor patiënten die nieuw zijn in de tweede lijn.

Hier is het verschijnsel van de communicerende vaten wel vastgesteld. Ook is vastgesteld dat in groepspraktijken minder nieuwe patiënten worden verwezen naar de tweede lijn. Verrassend was daarentegen dat in praktijken met een POH-Somatiek en in praktijken die zich meer houden aan richtlijnen ten aanzien van voorschrijven juist meer wordt verwezen naar de tweede lijn;

• voor drie specifieke patiëntengroepen geldt dat meer zorg in de eerste lijn samen gaat met minder zorg in de tweede lijn.

Voor een aantal (chronische) aandoeningen was in 2013 door het NIVEL vastgesteld dat er ruimte is voor substitutie. Voor drie aandoeningen is nu vastgesteld dat meer zorg in de eerste lijn leidt tot minder zorg in de tweede lijn; nl. astma, COPD en moedervlekken. Voor andere aandoeningen (diabetes mellitus, scheur- of snijwonden en atheroomcyste) werd geen indicatie gevonden dat substitutie plaatsvindt;

• patiënten komen slechts deels via een huisdartsenverwijzing in de tweede lijn.

Volgens een voorzichtige schatting van het NIVEL ligt 30% tot 50% van in de tweede lijn geopende DBC’s geen huisartsenverwijzing ten grondslag, maar betreft het een vervolg-DBC, horizontale doorverwijzingen en verwijzingen van andere disciplines (bijv. tandarts, verloskundige of bedrijfsarts). Er zijn ook belangrijke verschillen tussen specialismen; bij reumatologie en KNO gaat het in de overgrote meerderheid om huisartsenverwijzingen en bij heelkunde, gastro-enterologie, ooghelkunde, gynaecologie en inwendige geneeskunde veel minder;

• niet alle verwijzingen worden gebruikt.

Op 13% van de huisartsenverwijzingen leidt niet tot zorggebruik in de tweede lijn. Patiënten uit achterstandswijken maken minder gebruik van een verwijzing dan patiënten die niet in een achterstandswijk wonen. De oorzaak daarvan is niet onderzocht. Oorzaken kunnen zijn het eigen risico en dat deze groep minder hun ‘weg’ weten te vinden;

• één verwijzing resulteert in meerdere DBC’s;

Voor door huisartsen naar de tweede lijn verwezen patiënten worden gemiddeld 2,25 DBC’s geopend; voor nieuwe patiënten ligt dat gemiddelde lager en voor ‘bestaande’ patiënten hoger.

Uit deze bevindingen volgt dat het geen vanzelfsprekendheid is dat meer zorggebruik in de tweede lijn leidt tot minder zorggebruik in de eerste lijn. Dat is wel het geval bij nieuwe patiënten in de tweede lijn. Wanneer de eerste lijn zich inspant om de patiënt uit de tweede lijn te houden, lukt dat door vaker contact met de patiënt te hebben. Dat bevestigt het belang van het verwijssysteem dat we in Nederland hebben, aldus het NIVEL. Via de verwijzing heeft de eerste lijn het meest direct invloed op wat er in de tweede lijn gebeurt. Het is op zich ook wel goed dat zorgverzekeraars daarop sturen, maar het mag niet doorschieten. Goed verwijzen prevaleert boven minder verwijzen. Het gaat er om dat de juiste mensen worden doorgestuurd. De mogelijkheid van een korte consultatie van de specialist zonder dat de eerste lijn de patiënt ‘kwijt’ raakt, kan hierbij ondersteunen, aldus het NIVEL.

Het NIVEL nuanceer het onderzoeksresultaat door op te merken dat de gegevens zijn gehaald uit suboptimale dataregistraties en dat het onderzoek plaatsvond in de periode 2008 tot en met 2010, terwijl 2010 het eerste jaar was waarin de zorg voor drie chronische ziekten (diabetes mellitus, COPD en CVRM) integraal werd bekostigd en het resultaat daarvan eigenlijk pas later kan worden vastgesteld. Ook zijn initiatieven als de proeftuinen populatiemanagement, waarin geëxperimenteerd wordt met ‘shared savings’ (het delen van de opbrengst van substitutie tussen zorgaanbieders en verzekeraars), pas van de laatste jaren en beperkt in omvang; zowel het aantal proeftuinen als het aantal aandoeningen en de grootte van de patiëntengroep. Voor dergelijke initiatieven worden barrières gemeld, zoals het ontbreken van een organisatiestructuur waarin de eerste en tweede lijn kunnen worden samengebracht en het ontbreken van de integratie van de budgettaire kaders.

Het NIVEL oordeelt dat er om tal van redenen vervolgonderzoek nodig is; intussen zijn er betere registraties van data, er kan een grotere groep huisartsenpraktijken worden onderzocht, de effecten van de proeftuinen en meer sturing bij de inkoop door zorgverzekeraars, de kortere duur van de DBC’s in tweede lijn (120 dagen nu tegenover 360 dagen tot voor kort). Verder is nader onderzoek nodig naar substitutie tussen andere disciplines, bijvoorbeeld door intensievere inzet van paramedische disciplines als de fysiotherapeut.

Samengevat zijn de conclusies van het NIVEL de volgende:

• de huisarts heeft een sturende functie in het verwijzen naar de tweede lijn;
• andere actoren dan de huisarts zijn: de patiënt zelf, andere verwijzers in de eerste lijn en horizontale verwijzers (specialisten die verwijzen naar specialisten);
• als de patiënt éénmaal in de tweede lijn terecht komt, heeft de huisarts geen invloed meer op deze zorg;
• het is belangrijk dat huisartsen doelmatig verwijzen;
• er moet nader onderzoek worden gedaan naar het waarom dat relatief veel patiënten in achterstandswijken geen gebruik maken van hun verwijzingen, omdat het mijden van noodzakelijke medische zorg op den duur kan leiden tot hogere zorgkosten;
• betere samenwerking tussen de eerste en de tweede lijn zal leiden tot betere substitutieresultaten.

NIVEL, augustus 2016